En la presente entrada vamos a analizar estos reportes, no desde el punto de vista geológico y técnico, porque ese es el objetivo principal de estos informes, reducir el tema a una mezcla de diseños con temas estructurales y no llegar al punto álgido del asunto.
En análisis que realizaremos es de coherencia con el método propuesto. A continuación, presentaré los principales errores metodológicos que tienen los informes y los sesgos que de estos se derivan.
1. Quien se equivoca, está impedido para hacer la investigación de lo que pasó
En procesos de calidad, los actores principales de una actividad antes de que llegue al cliente final son: los que ejecutan, los que verifican y los que aprueban. El que ejecuta, no puede ser el que verifica porque está sesgado, ni puede ser el que aprueba. Cada uno tiene un papel muy importante en las diferentes etapas de la ejecución de una actividad.
A propósito del que verifica ¿Dónde está la interventoría? Yo no he escuchado hablar a los interventores del proyecto ¿Por qué permitieron las decisiones que se tomaron? ¿Será que no hay interventoría? eso sería muy grave y si existe ¿Por qué no la cuestionan?.
Bueno, siguiendo con el análisis, la persona que se equivoca debe ser investigada por un externo independiente, que designe el dueño del proyecto y con la metodología que el grupo asesor establezca. Es más, para este tipo de proyectos tan grande y con tanto en juego, deberían existir mínimo 2 estudios independientes para verificar sesgos y tener diferentes visiones del incidente.
2. El informe de causa raíz está mal encausado y pierde de vista el objetivo real del ejercicio
Uno tiende a pensar que cuando se aplica una metodología o proceso, el valor está únicamente en el soporte técnico y aunque esto es muy importante, la trampa está en la forma en que se aplica dicha conocimiento técnico en la metodología. Un concepto mal aplicado puede dar como resultado toma de decisiones inadecuadas. Por eso hay que ser muy minucioso a la hora de entender los marcos metodológicos sobre los cuales se realiza un análisis... Como dice el refrán, "el diablo está en los detalles".
- Errores en la selección del método de análisis
El reporte dice que utilizaron el Análisis de Causa Raíz con la herramienta de árbol (ACR). Este diagrama se utiliza más para analizar fallas en un sistema en funcionamiento, que puede ser un equipo (bomba de agua, un compresor, etc) o una instalación como una planta de tratamiento o la misma presa pero cuando ya está en operación. Esto significa que generalmente se utiliza cuando el sistema analizado ha dejado la fase de proyecto y se encuentra en ejecución, porque el sistema como tal ya está en marcha y se pueden identificar claramente los actores del proceso. Cuando se encuentra en fase de proyecto, el sistema tiene más actores y más decisiones que deben ser contempladas y el ACR se volvería muy complejo.
- Errores de concepto en la aplicación del método.(la causa raíz es producto del análisis no el objetivo del mismo
El primero error que se encuentra en el informe es el nombre mismo "causa raíz física". Desde ahí ya empieza a fallar, porque el tipo de causa raíz es la conclusión del ejercicio. Yo no puedo hacer un ejercicio de causa raíz estableciendo que voy a enfocarme en la causa física, porque estaría sesgando el ejercicio a una descripción de eventos sin lograr el objetivo, que es saber por qué. desde este enfoque, existen tres tipos de causa raíz que pueden resultar del ejercicio:
- Causa raíz física: que explica que los eventos surgieron por la falla de uno de las partes del sistema, sin intervención humana. Ejemplo, un altibajo de energía que averió la resistencia de un sistema, parte de un equipo defectuosa, etc. En otras palabras, explica los que pasó
- Causa raíz humana: involucra las decisiones y/o intervenciones inadecuadas que se realizan sobre el proceso o equipo y que permitieron que el evento se generara. Y para el caso en particular hay muchos actores en juego: está ANLA, está la junta directiva, está la interventoría (que no aparece por ningún lado), está EPM, UPME,CREG están los ingenieros, etc. En otras palabras esta causa raíz busca encontrar el error humano.
- Causa raíz latente: esta es la más peligrosa de todas y a la que casi nadie le da mucha importancia, porque si bien, la causa raíz física explica que pasó y la causa raíz humana, dónde está el error humano; la causa raíz latente se analiza en términos de documentos, bien sea su existencia, ausencia o análisis de coherencia de los mismos. Aunque como expliqué anteriormente este tipo de análisis se emplea más para equipos, los documentos asociados corresponden a procedimientos, documentación de fallas frecuentes de equipos para organizar mantenimientos preventivos o correctivos. No obstante, para el caso en particular los documentos corresponden a aquellos que enmarcan el proyecto como licencias ambientales, diseños aprobados, cronogramas de ejecución, aprobación de obras, y materiales, etc. Si se analiza de manera más general, la causa latente es una derivación de la causa humana.
Entonces, cuando se está realizando un análisis de causa raíz se deben colocar todos los factores físicos, humanos y documentales que involucra el proceso analizado y la realización del estudio permite establecer si el evento se dio por causas propias del proceso, o a una toma de decisiones inadecuada, o a falta de documentación al respecto.
En la página 19 del reporte se puede ver el diagrama que hicieron, para hallar la causa raíz del evento.
Como se puede evidenciar, el estudio está sesgado, no muestra los aspectos de toma de decisiones y documentales que están involucrados y solo se puede concluir sobre lo que pasó en el terreno, pero no por qué pasó en qué parte del proceso (toma de decisiones, ejecución, documentación).
Tomemos un ejemplo más cercano y más visual que nos permita entender cómo funciona el análisis, sin tanto concepto. Veamos la siguiente imagen:
Esta foto muestra una vivienda en peligro al borde de una quebrada, si sesgáramos el ejercicio a identificar solo la causa raíz física diríamos que es la socavación lateral y la desestabilización del terreno producida por alguna quebrada o río que pasa por allí. Pero esta no es la causa, es la consecuencia lógica de una mala toma de decisiones en términos de planeación, permisos de construcción, vigilancia del espacio y demás.
Con este ejemplo podemos entender mejor lo que pasó con el informe objeto de análisis. Y vuelve y juega, la causa raíz es una sola, es el evento o decisión que desencadenó el incidente y seguro no está en "la erosión progresiva de una zona de cizalla a nivel del piso de la GAD, causada por el flujo de agua en el túnel". Puede que sea cierto pero no es la causa raíz
3. Si no es un análisis de causa raíz ¿Qué "#$%(!% es ese informe?
Como está enfocado el informe es es una aproximación a un análisis de patología de la construcción. Es un intento de análisis forense de la que pasó con la infraestructura, aunque también le falta mucho para decir que es un informe de patología, pero se aproxima más a este.
4. Cómo se debió enfocar el análisis
Todos los proyectos de infraestructura y más los de semejante envergadura deben tener una matriz de riesgo que contempla todos los riesgos físicos, jurídicos administrativos, institucionales, etc, con su calificación, medida de control y riesgo residual resultante. Todos los proyectos tienen sus matrices de riesgo. Ojo que no es lo mismo que un plan de contingencia, ese es operativo, la matriz de riesgo es estratégica.
Las preguntas que yo me haría al respecto son:
- ¿Dónde está la matriz de riesgos del proyecto?
- ¿La matriz contempla las diferentes decisiones que se tomaros y los riesgos asociados?
- ¿Dónde está la documentación asociada a las decisiones tomadas, vs el análisis de la matriz de riesgos del proyecto?
- ¿Dado que el proyecto lleva más de 15 años, cómo se ha actualizado la matriz de riesgos en función de la evolución del mismo?
5. A modo de conclusión
Hasta el momento no hemos analizado nada de los conceptos técnicos que maneja el informe, porque es irrelevante cuando temas metodológicos se trata. Primero hay que establecer la coherencia de los métodos y análisis expuestos, para garantizar que la información técnica no sea manipulada sin darnos cuenta y nos quedemos con una respuesta técnica muy estructurada, pero descontextualizada de lo que realmente importa.
6. Una última espinita
Cuando un analizan los proyectos de gran envergadura del país encontramos, que existen agencias que regulan y controlan los proyectos para garantizar su ejecución y rendir cuentas al respecto:
- Para el sector de hidrocarburos: Existe la Agencia Nacional de Hidrocarburos (ANH)
- Para el sector de infraestructura (vías, puertos, aeropuertos, etc): La Agencia Nacional de Infraestructura (ANI)
- Para el sector minero: La Agencia Nacional Minera (ANM)
- Para el sector de generación de energía: No existe. solo está la Comisión de Regulación de energía y gas (CREG), que regula las subastas, y la Unidad de Planeación Minero Energética (UPME), que es una Unidad Técnica que es transversal al sector energético, minero y de hidrocarburos, pero no existe una Agencia Energética que regule y haga un control efectivo de este tipo de proyecto Apropósito, yo sigo preguntando, dónde está la interventoría.
Espero que este informe sea de utilidad. La idea es ayudar a entender cómo se analiza un documento, independientemente de la información técnica que se posea, la coherencia del mismo nos puede dar a entender su importancia y viabilidad. Cualquier información o realimentación al respecto es bienvenida
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Este artículo como muchos de los escritos que encontrará en este blog hacen parte de mi experiencia y mi aprendizaje personales. Yo transmito lo poco que se y agradezco a quienes lean y crean que esta información es importante y digna de transmitir, lo hagan citando la fuente. Más allá del ego, una humanidad sostenible también significa el respeto y reconocimiento por el saber del otro.
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